昆明：医药机构应执行实名就医规定 骗保最高处骗取金额5倍罚款

7月19日，昆明市人民政府发布《昆明市社会医疗保险监督管理规定》(以下简称《管理规定》)。

医药机构应执行实名就医规定

《管理规定》明确，社会医疗保险包括昆明市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工重特病医疗统筹、城乡居民大病补充医疗保险(以下简称医疗保险);医疗保险基金包括本市城镇职工基本医疗保险基金、城镇职工重特病医疗统筹费和城乡居民基本医疗保险基金、城乡居民大病补充医疗保险费。昆明市统筹区内医疗保险基金的征缴、归集、管理、支付、待遇享受等活动，以及有关监督管理工作适用本规定。

《管理规定》提出，定点医疗机构应当遵守医疗保险法律法规和有关规定，履行服务协议，核实患者身份及参保情况，规范医疗服务行为和基本医疗保险基金使用。

提供特殊疾病患者、医疗照顾人员门诊医疗服务的定点医疗机构应当核实患者身份，根据患者病情，正确开具处方，有关医疗文书应当保存备查;患者委托他人代开药物的，应当查看患者委托书、代开人员身份信息;委托书及代开人员身份信息、有关医疗文书等应当留存备查。

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证。不得为参保人员利用其享受医疗保险待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

医药机构不得过度检查

《管理规定》明确，定点医药机构存在通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目以及其他行为骗取医疗保险基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保险基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

此外，《管理规定》明确，定点医药机构以骗取医疗保险基金为目的，实施了分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保险待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保险基金支付范围的医药费用纳入医疗保险基金结算以及其他造成医疗保险基金损失的违法行为，造成医疗保险基金损失的，也将按照上述规定处理。

骗保最高处骗取金额5倍罚款

《管理规定》明确，个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;重复享受医疗保险待遇;利用享受医疗保险待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保险基金损失的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

个人以骗取医疗保险基金为目的，实施了上述行为之一，造成医疗保险基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保险基金支出的，除依照规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。