买了人保“好医保”患上肝癌不理赔 "脑梗塞"记录哪来的 ?
东阳的王先生找到我们,说他购买了一个名叫“好医保”的医疗保险。这个医疗保险在面对大病的时候,可以帮助购买保险的客户来进行理赔,解决一些困难的。
但是,王先生在患上肝癌之后,找到保险公司理赔的时候,却发现事情并不是特别的顺利。这其中涉及到王先生的一次脑梗塞的医疗记录。
王先生今年55岁,2020年12月,他给自己和家人购买了中国人保的“好医保”住院医疗保险。保期一年,当年的保费大概在800元左右。
“恶性肿瘤等大病就可以赔钱,写的是最高可赔100万。”王先生说。
到了2021年8月,在一次体检中,王先生被查出患有肝癌。之后动了两次手术,接受一系列治疗,目前已花掉近10万元。王先生找到人保要求理赔。
“他们不肯赔付。(记者:不肯赔付的理由是什么)对方说我2020年8月6号前后有个记录,两年前的脑梗塞后遗症,因为有这个记录所以提出拒赔。”王先生说,自己从来没有得过脑梗。
但是在他的医保清单里,2020年8月7号,在老家的卫生院确实有一个备注为脑梗死后遗症的普通门诊记录。
“我是把2016年的1月1号至2020年的12月31号,所有的诊疗记录都拉出来,没有在医院看过脑梗塞。(记者:那为什么会有这么一笔记录呢)因为我老母亲有生过这个病,我猜可能是医保卡在当地的医生那里,随便开了药,套用了我的医保卡。”王先生说。
几经辗转,记者联系上了东阳华水镇中心卫生院,找到了当时的门诊记录。记录显示,患者两年前诊断为腔隙性脑梗塞,由家属代配药。
医生表示,这里的患者指的是王先生。而由家属代配药,意味着当时王先生并未到场。
“因为有些脑梗塞,行动不便、骨折等这种,家人来配药也是理所应当的。(记者:那么当时家属是怎么描述他的病情的)就说在其他医院诊断为脑梗塞,需要我给他配药。(记者:当时有没有对家属口述的内容做一些核实,去查一下他是否真的有这个病呢)当时没有注意,我已经不记得了。”华水镇中心卫生院王医生说。
记者从金华当地的医保部门了解到,医保卡只能本人使用。不允许借用他人医保卡就诊付费,否则属于骗保行为。
家属代开药的行为,医生需要核实患者是否具有相关医疗诊断记录。
金华市医保局工作人员表示,“确实有就诊记录,又是开那个药的,是可以的。你要是没有任何就诊记录,医生怎么可以随便给你乱开药呢,那医生也是有责任的。”
回到王先生的理赔问题,这种情况能理赔吗?对此,记者也联系上了人保杭州分公司的工作人员。
人保杭州分公司的工作人员回应称,“正常情况是无法理赔的。因为医保卡都是实名制,都是一人一卡的,虽然说你可能借给别人用,但是记录还是留在自己这边。不管是借给谁使用,都是视同为本人使用的。”
工作人员表示,这种情况下,一般不予理赔。如果确实有特殊情况,他们会派理赔专员进一步核实,“这边先帮你反馈,具体还是跟理赔老师详细沟通。”
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